allegato B – schema di domanda di partecipazione al corso per l’abilitazione al prelievo selettivo del cinghiale tramite abbattimento

	Al Parco Nazionale dei Monti Sibillini
							Loc. Il Piano, s.n.c. 
							62039 VISSO (MC)

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL 4° CORSO PER L’ABILITAZIONE AL PRELIEVO SELETTIVO DEL CINGHIALE TRAMITE ABBATTIMENTO.

Il/La sottoscritto/a -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(cognome e nome)
CHIEDE
Di essere ammesso/a a partecipare al corso per l’abilitazione al prelievo selettivo del Cinghiale tramite abbattimento
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46, 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del citato D.P.R. in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci - dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
1. di essere nato/a il ----------------------------------------a -------------------------------------------------------------prov. ---
				(gg/mm/aa)
2. di essere residente in ------------------------------------------------------------------------------------ n. ---------------------
						(via, piazza)
città -------------------------------------------------------------------------------------------- prov. ----------- C.A.P. ----------------
tel. ---------------------- ------------------------------e.mail. --------------------------------------
3. di avere il seguente codice fiscale -------------------------------------------------------
4. di non avere a proprio carico sentenze definitive di condanna o provvedimenti definitivi di misure di sicurezza o di prevenzione. Carichi pendenti.
5. di essere (apporre una croce sul quadrato corrispondente):
□ residente nelle provincie di: Ascoli Piceno, Fermo, Macerata, Perugia;
□ residente in uno dei Comuni del Parco;
6. di essere:
□ imprenditore agricolo a titolo principale, con Fascicolo Aziendale che si allega alla presente, la cui residente in uno dei comuni del Parco;
7. di essere in possesso del seguente titolo di studio (apporre una croce sul quadrato corrispondente):
□ diploma di laurea specialistica o triennale;
□ diploma scuola secondaria;
□ diploma scuola primaria di secondo grado;
8. di aver conseguito i seguenti corsi o qualifiche (apporre una croce sul quadrato corrispondente):
□ abilitazione al prelievo selettivo del cinghiale rilasciata, previo corso ed esame, da Enti pubblici competenti nella gestione faunistica (specificare periodo e Ente):
.........................................................................................................................................................
□ abilitazione al prelievo selettivo di ungulati diversi dal cinghiale rilasciata, previo corso o esame, da Enti pubblici competenti nella gestione faunistica (specificare periodo e Ente):
...................................................................................................................................................
□ abilitazione alla conduzione di cane limiere o da traccia rilasciata da un Ente pubblico competente nella gestione faunistica (specificare periodo e Ente):
...................................................................................................................................................
□ proprietario di cane limiere o da traccia abilitato per prove di lavoro dell'ENCI;
□ Igiene, sanità e manipolazione della carne della selvaggina; (specificare periodo e Ente)
:…....................................................................................................................................................
□ di essere personale in forza o collocato/a in quiescenza dell'Arma dei Carabinieri, ex Corpo Forestale dello Stato, Polizia Dello Stato, Guardia Di Finanza, Esercito.
□ altra qualifica di guardia giurata in campo faunistico o ambientale (specificare):
...................................................................................................................................................
□ Abilitazione ai censimenti di fauna in genere. (specificare periodo e Ente)
………………………………………………………………………………………………………….
Attenzione!!!! Al candidato che non specifica periodo e Ente/organizzazione riconosciuta dei corsi o qualifiche non gli vengono attribuiti i punti di merito.
9. PARTE RISERVATA AI NON RESIDENTI IN UNO DEI COMUNI DEL PARCO: di essere disponibile a effettuare interventi di abbattimento selettivo del cinghiale nel seguente settore del Parco (indicare con una X nella prima colonna * in corrispondenza dell'unico settore scelto) (N.B. si può scegliere un solo settore):
*	SETTORE	COMUNI	
	Amandola	Amandola, Montefortino, Montemonaco	
	Arquata del Tronto	Arquata del Tronto, Montegallo	
	Cessapalombo	Cessapalombo, San Ginesio	
	Fiastra	Fiastra, Acquacanina, Bolognola, Pievebovigliana	
	Norcia	Norcia	
	Preci	Preci	
	Visso	Visso, Castelsantangelo sul Nera, Fiordimonte, Pieve Torina, Ussita	

10. di avere preso visione e di accettare quanto contenuto nell'avviso approvato con D.D. n. 294 del 01/07/2020;

Chiede che le comunicazioni relative al presente bando gli/le siano inviate al seguente indirizzo mail o posta certificata P.E.C.: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------e nel contempo si impegna a comunicare per iscritto al Parco Nazionale dei Monti Sibillini le eventuali successive variazioni di indirizzo mail o posta certificata, riconoscendo che il predetto Ente sarà esonerato da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.
Allega alla presente domanda:
1.	copia fotostatica della licenza di porto di fucile e il documento di riconoscimento in corso di validità. (necessari a pena di esclusione);
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(luogo e data) 				----------------------------------------------------------------- (1)
                                                                                                                          	        (firma)
(1) La firma è obbligatoria, pena la nullità della domanda. Ai sensi dell'art.39 comma 5 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, la firma da apporre in calce alla domanda non deve essere autenticata.
Il sottoscritto ________________________________________ acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità istituzionali connesse all’instaurazione e/o alla gestione del rapporto con l’Ente Parco Nazionale dei Monti Sibillini in relazione all'avviso di cui in oggetto.

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 		(luogo e data)
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                                                                                                                                        		(firma)