PARCO NAZIONALE DEI MONTI SIBILLINI
CENSIMENTO AL BRAMITO DEL CERVO 
6 ottobre 2020
SCHEDA DI ADESIONE
da rispedire a parco@sibillini.net entro le ore 13.00 del 1 ottobre 2020 

All. B

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Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) _____________________________________________________, nato/a il ____/____/_______ a _________________________________________ (prov. _______); residente a _________________________________________ (prov.________), in via/piazza __________________________ _______________________________________________________; recapito telefonico ___________________  E-mail ___________________________________________;
CHIEDE 
di essere ammesso/a a partecipare, in qualità di volontario, all’attività di censimento in oggetto.

*A tal fine dichiara di aver già partecipato in qualità di volontario alle attività di censimento al bramito del cervo organizzate dal Parco Nazionale dei monti Sibillini negli anni:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
* requisito necessario per la partecipazione
Comunica inoltre:

di essere munito di veicolo adatto a percorrere strade sconnesse;

SPECIFICARE EVENTUALI ESIGENZE PARTICOLARI
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La presente scheda di adesione non è vincolante per il Parco Nazionale dei Monti Sibillini: il censimento potrebbe essere annullato o rimandato ad altra data per eventuali condizioni meteorologiche avverse. 

 FIRMA______________ ________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 ai sensi del Regolamento UE 2016/679 
 Si informa preventivamente che i dati personali oggetto di trattamento:
•	sono raccolti e registrati unicamente per la gestione della presente procedura e potranno essere trattati sia con modalità manuali che con mezzi automatizzati;
•	i dati possono essere trasmessi agli altri partecipanti al progetto a qualunque titolo;
•	il conferimento dei dati è obbligatorio;
•	i dati forniti potranno essere comunicati solo ai soggetti previsti dalla legge;
•	in relazione ai dati forniti i professionisti godono dei diritti di cui al D. Lgs. 196/2003;
•	titolare del trattamento dei dati è l'Ente Parco Nazionale dei Monti Sibillini;
•	il responsabile del trattamento dati è il Direttore del Parco Nazionale dei Monti Sibillini;
In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, i diritti ivi previsti, inviando richiesta scritta inviata al Parco nazionale dei Monti Sibillini, all'indirizzo postale della sede legale o all’indirizzo mail o pec.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Il sottoscritto acquisite le informazioni che precedono, conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità istituzionali connesse alla gestione della procedura relativa al censimento al bramito del cervo.

Data ______________________
                                                                                 FIRMA                          ________________________________________

MODULO DI CONTESTUALE LIBERATORIA

Il/la sottoscritto/a,……………………………………… con la sottoscrizione del presente modulo, dichiara di esonerare il Parco Nazionale dei Monti Sibillini, da qualsiasi tipo di responsabilità derivante dalla partecipazione al Censimento del cervo in oggetto

A tal fine  dichiara:
-  di impegnarsi ad assumere, a pena di esclusione dalle attività, un comportamento conforme ai principi di lealtà e correttezza e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle disposizioni del Parco;
- di sollevare il Parco Nazionale dei Monti Sibillini da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali e/o spese, che dovessero derivargli a seguito della partecipazione alle attività del Censimento di cui in oggetto, anche in conseguenza del proprio comportamento.

Il Partecipante, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dall’esercizio dell’attività  in questione e solleva il Parco Nazionale dei Monti Sibillini da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori verificatisi durante l’intera durata delle attività, o conseguenti all’utilizzo delle infrastrutture, nonché solleva il Parco nazionale dei Monti Sibillini da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale. 

Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. il Partecipante dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero di responsabilità e di approvarne specificamente tutti i punti elencati.

Data e FIRMA ________________________________________

 

AUTODICHIARAZIONE COVID – 19
(scrivere in stampatello)

IL SOTTOSCRITTO (COGNOME NOME) 

_____________________________________________________________________

DI NAZIONALITA’ , _____________________________________________________

NATO A IL ____________________________________________________________

CON PASSAPORTO/Documento N. ________________________________________

RILASCIATO IL _____________________DA ________________________________

RESIDENTE___________________________________________________________

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, AI SENSI DELLA NORMATIVA VIGENTE QUANTO SEGUE: 

1)	Di non essere a conoscenza di essere affetto da COVID-19 e di non essere sottoposto a periodo di quarantena obbligatoria di almeno 14 gg; 
2)	Di non essere affetto attualmente da patologia febbrile con temperatura superiore a 37,5° C;
3)	Di non accusare al momento tosse insistente, difficoltà respiratoria, raffreddore, mal di gola, cefalea, forte astenia (stanchezza), diminuzione o perdita di olfatto/gusto, diarrea;
4)	Di non essere a conoscenza di aver avuto contatti stretti persona affetta da COVID-19 sin da due giorni prima l’insorgenza dei sintomi e fino a 14 giorni dopo l'insorgenza dei medesimi. 

Il sottoscritto inoltre si impegna di comunicare l’eventuale comparsa dei sintomi sopra riportati che si presentino nei successivi 8 giorni. 

Luogo e data: , 

In Fede 

Firma leggibile del Dichiarante